Sedacja wziewna jest mało znana, głównie z tego powodu, że pojawiła się ona w Polsce dopiero w 1995 roku i nie weszła do programów nauczania Uniwersytetów Medycznych. Niewątpliwie też, w porównaniu do dawnych czasów Polski Ludowej, zmieniło się podejście lekarzy dentystów do pacjenta na bardziej przyjazne, z dużą dozą empatii. Kiedyś normą było leczenie bez znieczulenia, teraz standardem jest leczenie w znieczuleniu. Pojawiły się metody bezbolesnych znieczuleń. Przyszła też kolej, żeby zadbać o tych pacjentów, którzy po prostu bardzo się boją. Szczególnie dotyczy to dzieci, ale nie tylko. Zmieniło się też znacząco zachowanie małych pacjentów. W dobie dobrobytu i braku czasu wychowujemy dzieci, które nie są w stanie radzić sobie ze strachem w gabinecie stomatologicznym, dzieci, które nic nie muszą znosić. W momencie, kiedy należy pomóc pacjentowi tu i teraz brakuje czasu na zmiany w wychowaniu. Nagle okazało się, że walka z strachem przed leczeniem jest bardzo istotna i często umożliwia jakiekolwiek leczenie. Inna grupa pacjentów to, odczuwający wrodzony, nieuzasadniony niczym silny lęk przed leczeniem. Takim też ulgę przynosi sedacja wziewna.

Bardzo istotnym czynnikiem przemawiającym za stosowaniem sedacji wziewnej jest zwiększenie komfortu pracy lekarza dentysty.

Co to jest sedacja wziewna?

Sedację podtlenkiem azotu można określić jako stan fizycznego odprężenia, przyjemnego oszołomienia oraz oddzielenia od rzeczywistości, uzyskany w czasie wdychania mieszaniny podtlenku azotu i tlenu oraz pod wpływem sugestii hipnotycznych przy jednoczesnym zachowaniu pacjenta podstawowych odruchów i świadomości.

Pacjent otrzymuje zawsze dużą ilość tlenu (zazwyczaj od 50 do 60%). Dawkę dostosowuje się do reakcji pacjenta. Szczegóły w opisie metody.

UWAGA! Podtlenek azotu nie jest podawany w dawce 100%, ani też w dawce ustalonej (np. 66% N2O/33% O2 lub 50%/50%).

Wskazania do zastosowania sedacji wziewnej N2O/O2.

Sytuacje kliniczne, w których zastosowanie sedacji przynosi najlepsze rezultaty.

• Silny lęk przed jakimkolwiek leczeniem.
• Silny lęk przed ukłuciem zarówno u dzieci jak i u dorosłych.
• Silny odruch wymiotny.
• Nadpobudliwość nerwowa.
• Długie, monotonne lub szczególnie nieprzyjemne zabiegi chirurgiczne, protetyczne, wyciski szczęki u osób z silnym odruchem wymiotnym.
• Usuwanie złogów nazębnych.
• Otwieranie zęba ze zgorzelinowym rozpadem miazgi
• Opracowywanie próchnicy początkowej.

Stany chorobowe, w których wskazane jest użycie sedacji wziewnej, jako metody z wyboru:

• Astma - N2O nie powoduje podrażnienia układu oddechowego. Zmniejszenie stresu wpływa na obniżenie ryzyka ataku. W mieszance oddechowej podawanej pacjentowi znajduje się ok. 60% tlenu. Poprawia to sprawność oddychania i samopoczucie pacjenta.
• Padaczka - zmniejszenie stresu wpływa na zmniejszenie ryzyka ataku.
• Choroby serca - brak wyraźnego wpływu N2O na układ sercowo-naczyniowy. Pacjent otrzymuje zwiększone stężenie tlenu (ok. 60%). Wskazania pulsoksymetru pokazują wtedy ok. 100%. Więcej tlenu dociera do nacz wieńcowych. Ponadto nie zwiększa się zapotrzebowanie na tlen z powodu braku stresu.
• Nadciśnienie krwi - Brak wpływu N2O na układ naczyniowy. Zmniejszenie lęku i stresu zabezpiecza przed nieoczekiwanym wzrostem ciśnienia krwi w czasie zabiegu.
• Hemofilia - dzięki użyciu N2O można w pewnych przypadkach uniknąć konieczności wykonywania ukłucia igłą.

Przeciwwskazania stosowania sedacji N2O/O2.

• Przeziębienie, przerost migdałków gardłowych - niedrożności górnych dróg oddechowych.
• I trymestr ciąży.
• Choroby psychiczne.
• Stwardnienie rozsiane, porfiria, miastenia gravis.
• Rozstrzenie oskrzelowe, rozedma płuc.
• Alkoholizm.
• Brak współpracy pacjenta.

Właściwości podtlenku azotu:

• Brak działania na naczynia obwodowe.
• Nie wywołuje zaburzeń rytmu serca.
• Nieznaczne zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego.
• Brak wyraźnego wpływu na ośrodek oddechowy.
• Nie drażni śluzówki drzewa tchawiczo-oskrzelowego.
• Nie powoduje zwiotczenia mięśni.
• Nie gromadzi się w tkance tłuszczowej.
• Ulega bardzo szybkiej eliminacji przez płuca.
• N2O zwiększa siłę działania innych wziewnych środków anestetycznych.
• Zwiększa siłę działania kodeiny (uwaga na paracetamol z kodeiną).
• N2O nie zwiększa siły działania lignokainy, ale sumuje się z działaniem przeciwbólowym.

Sedację wziewną podtlenkiem azotu dzieli się na 3 fazy:

Faza 1 - umiarkowanego uspokojenia oraz słabego znieczulenia (5-25% N2O).

Pacjent może odczuwać bardzo słabe mrowienie palców, policzków, języka, pleców, głowy lub klatki piersiowej.

Wyraźnie zauważalne jest odprężenie i uspokojenie się pacjenta, podniesienie progu bólu oraz zmniejszenie strachu i napięcia nerwowego.

Pacjent szybko i sprawnie reaguje na polecenia i odpowiada na pytania.

Zmysły dotyku, słuchu oraz wzroku mogą być osłabione. Źrenice prawidłowo reagują na światło.

Faza 2 - dysocjacji i częściowego znieczulenia. (20-55% N2O)

Pojawia się zjawisko dysocjacji - jest jednym z głównych elementów ułatwiających wykonanie zabiegu. Dysocjacja jest niezwykłym stanem, który objawia się jako mniej lub bardziej głębokie oddzielenie się świadomości pacjenta od otaczającej go rzeczywistości. Pacjenci zdają sobie sprawę z miejsca, w jakim się znajdują i czynności wykonywanych przez lekarza stomatologa, ale wszystko wydaje im się bardzo odległe. Nie mają oni ochoty na przeciwstawianie się czemukolwiek, tym bardziej, że przebywanie w stanie uspokojenia jest bardzo przyjemne. Zaawansowane stany dysocjacji powodują powstanie bardzo plastycznych halucynacji, przypominających marzenia senne. Dlatego też pacjenci są wtedy spokojni i odprężeni psychicznie. Uczucie mrowienia różnych części ciała nasila się (bardzo charakterystyczny objaw dla fazy 2.). Częstość zamykania powiek zmniejsza się. Kontakt słowny jest wciąż utrzymany. Odpowiedzi na pytania mogą pojawiać się z opóźnieniem lub bez związku z pytaniem. Pojawiają się marzenia senne - dotyczy to szczególnie dzieci. Dorośli nie tracą tak łatwo kontroli nad swoim stanem. Wskazane jest sugerowanie treści tych snów. Uczucie pływania, latania lub dryfowania w wodzie, powietrzu, chmurach lub kosmosie (bardzo charakterystyczny objaw dla fazy 2.). Oznacza, że można zakończyć dalsze zwiększanie stężenia i pozostawić N2O na uzyskanym poziomie.

Częściowa amnezja - pacjent nie pamięta tego, co działo się w gabinecie. Pamięta jedynie sen, którego treść może opowiedzieć tuż po zabiegu. Pacjent może również odczuwać stan podobny do upojenia alkoholowego.

Następuje wyraźne osłabienie wrażliwości na ból, np. na nakłucie igłą.

Fizyczne odprężenie charakteryzuje się rozluźnieniem mięśniowym, objawiającym się swobodnym ułożeniem kończyn górnych i dolnych.

Najważniejszym objawem, determinującym utrzymanie pacjenta w fazie dysocjacji jest szerokie otwarcie ust na życzenie lekarza stomatologa (objaw Langa). Świadczy to o zachowaniu świadomości u pacjenta.

Odruch kaszlowy w pełni sprawny.

Należy pamiętać, że u pacjentów wrażliwych na podtlenek azotu utrata świadomości może nastąpić już przy stężeniu 40% (60% O2). Uwaga na objaw Langa.

Faza 3 - całkowitej bezbolesności (50-70% N2O)

Charakteryzuje się znacznym pogłębieniem wyżej opisanych objawów.

Wzrost możliwości utraty świadomości zwiększający się wraz ze wzrostem stężenia N2O, najczęściej po przekroczeniu stężenia 60%.

Działanie przeciwbólowe jest silne, aczkolwiek nie jest w stanie pokonać bólu okostnowego.

Często występuje całkowita amnezja.

Odruch kaszlowy zostaje nieznacznie osłabiony.

Objaw otwarcia ust na życzenie jest wciąż podstawowym kontrolowanym objawem.

Utrata świadomości nie jest nagła i poprzedzona zostaje niechęcią pacjenta do współpracy i powolnym zamykaniem ust (objaw Langa). Nagłe dodanie 100% tlenu przynosi efekt w ciągu 20 sekund w postaci znacznego spłycenia sedacji. Niewielkie spłycenie uzyskać można obniżając stężenie N20 o 10-15% po około 1 min.

Sposób porozumiewania się z pacjentem w czasie sedacji.

Pomimo oszołomienia pacjent dobrze rozumie pytania zadawane przez lekarza. Sugerowane pacjentowi doznania muszą być opisywane tylko za pomocą pozytywnych określeń: miło, przyjemnie, świetnie, doskonale, czarująco, zachwycająco, wspaniale. Na przykład: "Miłe uczucie ciepła ogarnie całe ciało", "Przyjemne mrowienia poczujesz w palcach, rękach, ustach", "Doznasz wspaniałego odczucia pływania, lewitowania". Dotykanie grzbietu dłoni pacjenta, kiedy mówi się o mrowieniu rąk, wykonywanie dłonią ruchów falujących, kiedy może pojawić się uczucie lewitowania przynoszą również pozytywne efekty. Należy powtarzać opis objawów, które pacjent może odczuć, tym samym hipnotycznym tonem, mówiąc cicho, ufnie, łagodnie, uspokajająco. Jeżeli pacjent jest szczególnie nerwowy, należy kontynuować powtarzanie możliwych do wystąpienia u niego odczuć. Dodanie zachęty słowami; "Znakomicie, bardzo dobrze ci idzie, rozluźnij się, spodoba ci się to" bardzo pomaga. W razie potrzeby pacjentowi należy zalecić spokojne i regularne oddychanie. Jeżeli pacjent jest uspokojony i zadowolony, zachęca się go do utrzymania tego stanu.

Sedacja wziewna N2O/O2 w leczeniu stomatologicznym dzieci

fragmenty z artykułu Pani dr Jolanty Pawlikowskiej-Kowalskiej

Dziecko jest jednym z najtrudniejszych pacjentów w każdym gabinecie, nie tylko stomatologicznym. Na czym polega trudność w leczeniu dzieci? Podstawowym ograniczeniem jest głównie brak tolerancji dziecka na stres i ból. Stres wywołują przede wszystkim czynności dziecku nieznane oraz te, które niestety znane są już jako bolesne. Z tymi pierwszymi dość łatwo sobie poradzić. Te drugie stanowią poważny problem. Tolerancja większości dzieci na ból jest praktycznie równa zeru. Są oczywiście tak zwane dzieci grzeczne, wytrzymując nawet ból leczenia żywej miazgi. Dzieci można oczywiście przyzwyczajać do wizyt, wykonywać mało bolesn czynności profilaktycznej przeglądy, ale wreszcie kiedyś trzeba przejść do sedna sprawy, czyli do leczenia. Wiadomo, że jest ono bolesne. No i tu zaczynają się problemy. Tak naprawdę największa trudność w leczeniu dziecka polega na wyborze takiej metody postępowania z małym pacjentem, aby pozbawić go stresu i jakichkolwiek odczuć bólowych. Jak to uzyskać? Jak nie utracić zaufania dziecka? Każdy radzi sobie z tym problemem jak może. Lekarze stomatolodzy wyrabiają sobie własne metody postępowania.

Aby możliwe byłoby wykonanie zabiegu, należy postępować tak, żeby jak najmniej stresować dziecko. Jedną z najlepszych metod opanowania stresu jest sedacja wziewna za pomocą N2O. Bardzo dobrze sprawdza się połączenie sedacji wziewnej z innymi metodami walki z bólem. Za pomocą sedacji wziewnej uzyskuje się ograniczenie świadomości pacjenta oraz częściowe zniesienie czucia bólu. Cały czas jest utrzymywany kontakt z dzieckiem - jest to bardzo ważne z punktu widzenia bezpieczeństwa małego pacjenta. Bardzo łatwo można sterować dawką podtlenku azotu, pogłębiając lub spłycając głębokość sedacji w razie potrzeby. N2O skutecznie zmniejsza lęk pacjenta. Pod wpływem gazu staje się on spokojny, bezwolny, zobojętniały na otaczającą go rzeczywistość. Dzieci wykazują ponadto niezwykłą skłonność do marzeń sennych. Śnią o pływaniu w wodzie, lataniu samolotem, balonem, rakietą kosmiczną, tańczą na balu z Kopciuszkiem, kręcą się na karuzeli.

Przed rozpoczęciem zabiegu dokonujemy wstępnej kwalifikacji dziecka, przede wszystkim ze względu na wiek. Sedacja wziewna bardzo rzadko udaje się u dzieci poniżej 3 roku życia ze względu na brak kooperacji. Bardzo ważną informacją jest to, czy dziecko było już leczone "na siłę", gdyż u pewnej grupy dzieci dochodzi wtedy do tak silnego urazu psychicznego, że dalsze leczenie stomatologiczne możliwe jest tylko w znieczuleniu ogólnym.

Należy przeprowadzić szczegółowy wywiad z rodzicami dotyczący stanu zdrowia dziecka. Bardzo ważne jest zapytanie o spożywane posiłki. Dziecko nie powinno jeść co najmniej 2 godziny przed zabiegiem. Po uzyskaniu pisemnej zgody na zabieg przystępujemy do zapoznania małego pacjenta z aparaturą do podawania N2O. Nie zawsze można uzyskać zgodę dziecka na założenie maseczki na nos. Co prawda są one pachnące oraz mają naklejkę z dinozaurem jako nagrodą, ale nie zawsze to wystarcza. Zabieg należy przełożyć wtedy na następną wizytę. Można dać dziecku maseczkę do domu. Często proces zapoznawania się z sedacja wziewna musi być długi, rozłożony na kilka wizyt. Poświęcając więcej czasu na przekonanie trudnego pacjenta do zastosowania gazu rozweselającego możemy być pewni, że nam się to opłaci.

Nie trzeba już wtedy przechodzić całego procesu zapoznawania dziecka z poszczególnymi etapami zabiegu leczenia zęba. Dzieci pod działaniem mieszaniny N2O/O2, mają ograniczoną świadomość przebywania w gabinecie (w fazie dysocjacji większość dzieci śni), obojętnieją na czynności wykonywane przez lekarza. Trzeba jednak przyznać, że dzieci po głębokim urazie psychicznym na skutek leczenia "na siłę," nie ulegają tak łatwo działaniu podtlenku azotu. Bardzo często w dalszym ciągu, pomimo oszołomienia, kontrolują sytuację i nie wykazują żadnej chęci do współpracy i skwapliwie pilnują momentu, kiedy lekarz sięgnie po "maszynę do borowania". Zabieg należy wtedy przerwać i ponowić próbę na następnej wizycie, gdy wzrośnie zaufanie dziecka do lekarza. Jeżeli kolejne wizyty nie przynoszą poprawy, niestety dziecko należy skierować na zabieg w znieczuleniu ogólnym. Trzeba to szczególnie podkreślić, że najlepszym pacjentem do sedacji gazem rozweselającym jest pacjent pierwszorazowy. Dla dzieci, u których już od pierwszej wizyty stosuje się N2O, leczenie jest przyjemną zabawą i bardzo chętnie przychodzą na kolejne zabiegi. N2O wykazuje działanie znieczulające. Jest ono jednak słabe. Tym niemniej wiele zabiegów leczenia próchnicy powierzchownej lub nawet średniej (zależnie od wrażliwości dziecka) można wykonać bez znieczulenia. Znacznie skraca się wtedy długość zabiegu. Jeżeli dziecko skarży się na ból, przerywam zabieg i wykonuje znieczulenie. Po uzyskaniu odpowiedniego poziomu sedacji można przystąpić do zastosowania innych sposobów kontroli bólu. Można stosować niektóre z nich np.: znieczulenie powierzchowne lub chlorkiem etylu, znieczulenie miejscowe strzykawką zwykłą lub bezprzewodową lub znieczulenie przewodowe. Można stosować wszystkie te metody jednocześnie. Ogólnie rzecz biorąc podanie znieczulenia w gazie rozweselającym jest dużo łatwiejsze. To samo dotyczy wykonywania zabiegu. Dzieci są spokojniejsze lub nie poruszają się w ogóle. Zastosowanie muzyki dziecięcej, bajek nadawanych ze słuchawek również znacznie ułatwia pracę, ponieważ dzieci mniej słyszą przykre odgłosy pracy końcówki turbinowej, końcówki wolnoobrotowej lub trzaski pojawiające się w czasie ekstrakcji zęba. Muzyka znacznie zwiększa przyjemność przebywania w stanie sedacji. Podczas sedacji wziewnej należy unikać gwałtownych hałasów, głośnej rozmowy lub krzyków, łatwo jest bowiem wybudzić dziecko z marzeń sennych. Sedacja wziewna N2O/O2 poza tym bardzo dobrze sprawdza się w przypadku wykonywania krótkich zabiegów otwierania komory zębów ze zgorzelinowym rozpadem miazgi. Dziecko nie łatwo daje się przekonać, że "nawiercenie" zęba, przez który tak bardzo cierpi, nie będzie bolało. Poza tym zapach w czasie trepanacji takiego zęba jest dla niego często nie do zniesienia. Gaz rozweselający pozbawia ich obawy przed zabiegiem, maseczka na nosie z kolei całkowicie odcina ich od pojawiających się zapachów.

Bardzo ciekawym efektem działania gazu rozweselającego jest amnezja, chociaż nie doznają jej wszystkie dzieci. Wystąpienie amnezji jest bardzo korzystne. Dzieci po prostu nie pamiętają co się działo w gabinecie, a dla wielu z nich wszystko jest obce i przerażające.

Użyte teksty pochodzą ze strony www.sedacja.pl, za zgodą autora Pana dr Jacka Kowalskiego